Esclerosis múltiple: Tratamiento con cannabis medicinal

La esclerosis múltiple (EM) suele aparecer entre los 20 y los 40 años. La enfermedad neurológica va progresando de forma episódica, y sus síntomas pueden variar. Aunque las terapias estándar pueden reducir la frecuencia y la duración de las recaídas, las terapias farmacológicas no están exentas de efectos secundarios a menudo graves. El cannabis medicinal supone una opción terapéutica complementaria con pocos efectos secundarios, para aliviar diversos síntomas de la EM, con diferentes estudios que así lo sostienen.

La esclerosis múltiple (poliesclerosis) es una enfermedad autoinmune o inflamatoria crónica del sistema nervioso central (SNC) en la que los procesos inflamatorios en el cerebro y la médula espinal destruyen partes de las fibras nerviosas. En el proceso, las células de defensa, que suelen atacar a los agentes patógenos y sustancias extrañas, dañan el propio tejido del organismo. En términos sencillos, esto significa que el sistema inmunitario se vuelve contra su propio cuerpo.

Esclerosis múltiple: ¿Cuáles son las causas?

Las causas exactas todavía no se han aclarado de forma concluyente. Aunque se ha demostrado que la enfermedad está causada por los procesos inflamatorios en el cerebro y la médula espinal, no está claro por qué se produce. Parece que entran en juego diferentes factores, como el proceso autoinmune.

Las infecciones por virus (por ejemplo, los virus del herpes, la clamidia o el Eppstein-Barr) que se asemejan a las estructuras del propio organismo pueden ser una posible causa. También podría serlo en el desarrollo de otras enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistémico (LES).

Además, los factores hereditarios también desempeñan un papel importante. Los familiares de pacientes con EM tienen 30 veces más probabilidades de desarrollar también la enfermedad.

¿Cuáles son los síntomas de la esclerosis múltiple?

Los síntomas típicos de la EM son los siguientes.

Alteraciones sensoriales:

• Hormigueo y/o entumecimiento en brazos y piernas.

• Mala percepción de la temperatura.

• Sensación de tirantez alrededor de la articulación y la región de la cadera.

• Sacudidas repentinas a lo largo de la columna vertebral cuando se inclina la cabeza hacia delante (signo de flexión del cuello).

Alteraciones visuales:

• Dolor ocular

• Niebla en la vista

• Deterioro del reconocimiento de los colores

• Visión doble y/o destellos de luz

Parálisis muscular:

• Músculos que se cansan rápidamente y carecen de fuerza

• Músculos tensos o rígidos

• Parálisis espástica en brazos y/o piernas

• Parálisis facial (parálisis del nervio facial).

Además, pueden aparecer otros síntomas como trastornos del gusto, del equilibrio y del habla. Asimismo, puede haber alteraciones en el vaciado de la vejiga y el intestino. La psique puede sufrir igualmente la enfermedad. Muchos pacientes afectados desarrollan depresión, sufren cambios de humor o insomnio.

Tan variados como los síntomas son los numerosos factores desencadenantes que pueden conducir a un episodio agudo. Algunos factores de riesgo son el estrés, las infecciones, ciertas vacunas o las fluctuaciones hormonales. Los medicamentos que influyen en el sistema inmunitario también pueden desencadenar un ataque agudo.

Diagnóstico y terapia de la esclerosis múltiple

Si se sospecha de EM, se suele proceder a realizar una anamnesis y un examen neurológico completo, durante el cual se comprueban, entre otras cosas, la fuerza muscular, los reflejos y las sensaciones. Para confirmar el diagnóstico, se toma una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR). Además, la electroencefalografía (EEG) y la resonancia magnética (RM) también pueden confirmar el diagnóstico, ya que estas técnicas de imagen pueden detectar las lesiones inflamatorias anormales.

Dado que la esclerosis múltiple no puede curarse, el objetivo de cualquier terapia es aliviar los síntomas agudos (terapia sintomática) y tratar las recaídas agudas. Además, se pueden utilizar fármacos para intentar reducir los procesos inflamatorios.

Los pacientes con EM reciben inmunoterapias con este fin. Por lo tanto, en la terapia básica se utilizan sustancias activas como el interferón-beta si la enfermedad es de leve a moderada. La terapia básica puede reducir la frecuencia y la duración de las recaídas, pero los inmunoterápicos pueden tener efectos secundarios graves, como:

• Malestar gastrointestinal

• Fiebre

• Dolor en las extremidades

• Dolor de cabeza

• Fatiga

En caso de que el paciente no responda a la terapia o en caso de que se produzca una fase muy activa, normalmente se prescriben inmunoterápicos, con los principios activos natalizumab o alemtuzumab. Estos fármacos contienen anticuerpos dirigidos.

En las recaídas agudas se utilizan además otros fármacos, como los glucocorticoides en dosis altas (antiinflamatorios). Sin embargo, un brote agudo no siempre puede aliviarse con el tratamiento con cortisona. Además, el tratamiento con cortisona también se asocia a efectos secundarios, que los pacientes sufren adicionalmente.

Evolución de la enfermedad y pronóstico

La esclerosis múltiple es inicialmente recidivante y posteriormente progresa de forma crónica. El curso exacto de la enfermedad no puede predecirse. Varía de una persona a otra. Aproximadamente un tercio de los pacientes en fase avanzada viven sin una discapacidad grave. Otro tercio experimenta sólo restricciones parciales en su vida cotidiana y sus ocupaciones. En otro 30%, la enfermedad va acompañada de discapacidad laboral y necesidad de cuidados.

El cannabis como medicina para la esclerosis múltiple

Desde el descubrimiento del sistema endocannabinoide en el cuerpo humano hace más de 20 años, se han investigado intensamente los medicamentos basados en cannabis. Los endocannabinoides son sustancias que se unen a los receptores cannabinoides (receptores CB1 y CB2) y modulan el flujo de información de las neuronas en el SNC. Por lo tanto, pueden influir en diversas funciones, como la percepción del dolor, el apetito y el sueño. En la esclerosis múltiple, se han demostrado cambios en el sistema endocannabinoide, por lo que las funciones mencionadas anteriormente pueden verse afectadas.

El sistema endocannabinoide puede ser influenciado terapéuticamente no sólo con cannabinoides endógenos (endocannabinoides), sino también con la ayuda de cannabinoides (fitocannabinoides) de la planta de cannabis, como el tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD).

Terapia con cannabis para los síntomas espásticos

Alrededor del 80% de los pacientes sufren trastornos espásticos que causan dolor. Varios estudios ya han demostrado que los cannabinoides pueden tener un efecto positivo sobre la espasticidad.

En 2004, investigadores suizos descubrieron en un estudio cruzado a doble ciego que, en 37 de 50 sujetos con EM, la frecuencia de los espasmos musculares se redujo mediante el tratamiento con un extracto de cannabis estandarizado administrado por vía oral.

En 2007, otro ensayo clínico del Reino Unido también demostró que el cannabis medicinal era más eficaz que un placebo. En este caso se utilizó un medicamento estandarizado para la oromucosa (spray oral) que contenía THC y CBD.

Asimismo, investigadores estadounidenses estudiaron el efecto de los extractos de cannabis sobre la espasticidad y los espasmos musculares en la EM y confirmaron un efecto positivo.

Estudios más recientes también muestran que los pacientes con EM pueden beneficiarse de los medicamentos basados en el cannabis. En abril de 2017, investigadores neozelandeses informaron sobre pacientes con EM que no habían respondido adecuadamente al tratamiento con medicamentos estándar. Tras ser tratados con el spray oral Sativex (THC/CBD) durante 12 semanas, sus síntomas espásticos mejoraron.

Información importante: El spray oral Sativex está aprobado para el tratamiento de la EM. Por lo tanto, las compañías de seguros de salud están obligadas a cubrir los costes, no se requiere autorización previa ni solicitud.

Cannabinoides contra el dolor

La mayoría de los pacientes sufren de dolor severo, ya sea debido a la espasticidad o a la inflamación del tejido nervioso. Es sabido que el cannabis como medicamento puede tener un efecto beneficioso sobre el dolor crónico. Incluso para el dolor asociado a la esclerosis múltiple, diversos estudios han evidenciado que el cannabis medicinal puede ser eficaz en forma de medicamentos listos para usar o con receta, o de flores secas de cannabis medicinal.

Cannabidiol (CBD) contra la inflamación

Las investigaciones plantean la hipótesis de que la razón por la que el cannabis es medicinalmente eficaz para los espasmos relacionados con la EM y los espasmos musculares es la suposición de que el cannabinoide no psicoactivo CBD es capaz de reducir la inflamación de los nervios. En un estudio israelí de 2011, los investigadores utilizaron ratones con una enfermedad similar a la EM para demostrar que eran capaces de volver a mover sus piernas rígidas y tenían menos inflamación después de recibir CBD altamente concentrado.

En 2017, los mismos investigadores israelíes informaron de que los astrocitos proinflamatorios (neuronas con forma de estrella) participan en casi todas las funciones cerebrales y que interactúan con el sistema endocannabinoide. Tras analizar los datos recogidos, los investigadores afirmaron que la actividad de los astrocitos puede reducirse posiblemente mediante la administración de CBD. Esto podría tener un efecto positivo en la progresión de la enfermedad en la EM, la enfermedad de Alzheimer y la epilepsia. Sin embargo, aún faltan investigaciones clínicas para confirmar estas suposiciones.

Éxito terapéutico entre pacientes de EM con espasticidad severa gracias a Sativex

En 2010, un equipo de investigadores estudió la eficacia de Sativex o de un placebo en 337 pacientes con espasticidad resistente a la terapia debido a la esclerosis múltiple. Sativex es un spray oral que contiene THC y CBD. Los participantes calificaron la gravedad de la espasticidad mediante una escala de calificación numérica (NRS) que iba de 0 a 10 puntos.

Los investigadores definieron la respuesta a la terapia como una reducción de la espasticidad de al menos un 30%. Descubrieron que el uso del aerosol oral reducía la gravedad de los síntomas en -1,3 puntos, frente a los -0,8 puntos de los del grupo de placebo. El 36% de los participantes en el grupo de Sativex respondió a la terapia. En el grupo del placebo, esta cifra fue sólo del 24%. El fármaco fue bien tolerado. Sólo se produjeron efectos secundarios de leves a moderados.

Los resultados demuestran que el Sativex es un tratamiento complementario eficaz para los pacientes de EM con espasticidad grave [8]. Basándose en los resultados positivos de este y otros grandes ensayos clínicos en pacientes con EM*, Sativex fue aprobado en Alemania en julio de 2011. Un informe de mercado de 2019 mostró que Sativex está ahora disponible en 21 países europeos, lo que lo convierte en el medicamento basado en cannabinoides más aprobado.

Estudio controlado con placebo: El spray de Sativex es eficaz como terapia complementaria

En 2019, un equipo internacional de investigadores de República Checa, España y Alemania publicó un estudio controlado con placebo (Salvant Study: Sativex as Add-on therapy Vs. Further optimized first-line ANTispastics) del tratamiento con cannabinoides en pacientes con EM con espasticidad de moderada a grave. Se investigó la eficacia de Sativex como terapia añadida a los medicamentos antiespasmódicos convencionales. El estudio consistió en dos fases: Durante la primera fase de 4 semanas, 191 participantes recibieron el spray cannabinoide para identificar a los pacientes que se beneficiarían. El aerosol cannabinoide redujo la espasticidad en al menos un 20% en estos individuos, según una escala de valoración numérica (NRS) de 0 a 10. Algo más de la mitad (106 personas) respondieron a Sativex y comenzaron la fase de estudio a doble ciego: 53 personas tomaron cada una de ellas Sativex o un placebo durante 12 semanas, además de las optimizaciones de los otros medicamentos antiespasmódicos.

Después de 12 semanas, el estudio investigó qué pacientes se beneficiaron clínicamente de forma significativa, es decir, la espasticidad disminuyó al menos un 30%: Con Sativex, los síntomas espásticos disminuyeron significativamente en cerca de tres cuartas partes (77,4 por ciento), en comparación con sólo un tercio (32,1 por ciento) en el grupo de placebo. Sativex también mejoró otros síntomas: las puntuaciones medias de espasticidad, calificadas mediante la escala de Ashworth, y de dolor se redujeron significativamente mientras se trataba con el spray. Los efectos secundarios de la terapia con cannabis fueron de leves a moderados.

En general, el equipo científico concluyó que el Sativex para la espasticidad resistente en la EM -además de la optimización del tratamiento de la terapia antiespasmódica estándar- conduce a un alivio de los síntomas mejor y más significativo que el ajuste de la medicación estándar por sí sola.

Mejora significativa de la espasticidad severa

En 2020, científicos alemanes y españoles publicaron el llamado análisis post-hoc, una evaluación estadística del estudio SALVANT. El objetivo del equipo de investigación era aclarar cómo las diferencias específicas de los pacientes -el estado de discapacidad, la gravedad y la duración de la espasticidad- podrían haber influido en el éxito terapéutico de Sativex o del placebo. La gravedad de la espasticidad y el dolor, medidos por la Escala de Calificación Numérica, se evaluaron a lo largo del curso de la terapia.

Los pacientes se dividieron en diferentes subgrupos, que se analizaron estadísticamente por separado:

1. EDSS (Expanded disability status scale): estado de discapacidad debido a la EM.

2. Gravedad de la espasticidad: menos grave (NRS 4 – 6), grave (NRS superior a 6)

3. Duración de la espasticidad: menos de 5 años, al menos 5 años.

Los datos estadísticos confirmaron la eficacia del Sativex: en todos los participantes, el spray cannabinoide fue capaz de reducir a la mitad las puntuaciones medias de NRS para la espasticidad y el dolor. Los investigadores concluyeron que el Sativex alivió los síntomas espásticos graves en todos los subgrupos.

Las perspectivas de éxito con el tratamiento con cannabinoides eran estadísticamente mayores cuanto más afectado estaba el paciente: Para la espasticidad moderada, más participantes se beneficiaron numéricamente de Sativex que del placebo en el ensayo SALVANT. Se observaron mejoras estadísticamente significativas en aquellos con espasticidad severa. El dolor asociado a la espasticidad suele mejorar de forma similar en todos los subgrupos.

Los cannabinoides son eficaces y seguros en el tratamiento a largo plazo

Un estudio de seguimiento abierto publicado en 2012 evaluó la seguridad y la tolerancia a largo plazo de Sativex en 146 pacientes de EM con espasticidad. El equipo de investigación inglés registró la frecuencia y la gravedad de los efectos secundarios. La duración media del uso fue de 334 días, con un rango de un día a 2,2 años. Un total de 59 pacientes (40%) tomaron Sativex durante más de un año.

Los efectos secundarios más frecuentes fueron de leves a moderados, siendo los más comunes los mareos (24,7%), la fatiga (12,3%) y el dolor de cabeza. Cinco personas (3,4%) notificaron efectos secundarios graves. Uno de los participantes sufrió efectos adversos psiquiátricos. La mayoría de los efectos adversos se resolvieron tras la interrupción del tratamiento en 30 días, sin síntomas de abstinencia. Además, la sintomatología no empeoró tras la interrupción de Sativex en comparación con el estado original.

La dosis individual de cannabinoides requerida varió entre los sujetos, pero se mantuvo aproximadamente constante una vez ajustada de forma óptima. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes no desarrollaron tolerancia y la dosis de otros medicamentos antiespasmódicos se mantuvo aproximadamente sin cambios. En general, los resultados muestran que los cannabinoides pueden utilizarse de forma segura y eficaz en el tratamiento a largo plazo de la EM. En cambio, otros fármacos antiespasmódicos orales como el baclofeno, las benzodiacepinas, la tizanidina o el dantroleno suelen tener un uso limitado debido a los efectos secundarios que limitan la terapia [12]. A menudo deben ser dosificados de forma relativamente alta, lo que puede provocar efectos secundarios como la debilidad muscular.

Estudio controlado con placebo: el dronabinol es seguro para el tratamiento a largo plazo del dolor nervioso

Muchos pacientes con EM sufren dolor neuropático. Los medicamentos antineuropáticos (por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos, los bloqueadores de los canales de calcio o los opioides) suelen tener efectos secundarios graves y a menudo alivian el dolor de forma insuficiente. Por ello, muchos estudios están investigando el cannabis como otra opción terapéutica para el dolor nervioso.

En un estudio doble ciego publicado en 2017, un equipo de investigación alemán investigó la relación riesgo-beneficio del tratamiento a largo plazo del dolor neuropático con dronabinol (THC producido sintéticamente). 240 pacientes con EM con dolor neuropático central participaron en el estudio realizado entre junio de 2007 y marzo de 2010. De forma aleatoria, 124 pacientes recibieron dronabinol y 116 recibieron un placebo.

El estudio constaba de tres secciones:

• Fase de estudio controlada con placebo: 16 semanas, incluyendo un ajuste de dosis de 4 semanas.

  • Fase de estudio abierto: 32 semanas

  • Fase de seguimiento: 96 semanas con un subgrupo de pacientes, con 100 pacientes que continuaron el estudio hasta las 119 semanas

Los investigadores examinaron el cambio en la intensidad del dolor medido por una escala de calificación numérica (NRS) de 0 a 10 durante el estudio doble ciego de 16 semanas. Además, se examinó el perfil de seguridad del dronabinol (efectos adversos, abuso y dependencia).

Este ensayo clínico evidencia una disminución clínicamente relevante del dolor durante el tratamiento con dronabinol y con placebo (dronabinol alrededor de 1,92 y placebo alrededor de 1,81), sin alcanzar una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. La intensidad del dolor también se mantuvo constantemente baja, entre 2,5 y 3,8, durante la fase de seguimiento con dronabinol. En la fase de doble ciego, la calidad de vida aumentó significativamente en ambos grupos de tratamiento.

Los pacientes que tomaron dronabinol informaron de un aumento de los efectos secundarios: Los más comunes fueron somnolencia, mareos, fatiga y sequedad de boca. Los efectos secundarios graves fueron poco frecuentes: tres sujetos experimentaron disforia, estreñimiento e intensificación del dolor. La tolerancia a muchos efectos secundarios adversos aumenta con el uso a largo plazo, por lo que el dronabinol se tolera bien a largo plazo.

La mayoría de los efectos secundarios se produjeron durante el periodo de búsqueda de dosis de 4 semanas. La tolerancia del dronabinol fue considerada buena por la mayoría de los pacientes: En la fase doble ciego, el 84,5 por ciento y en la fase abierta, el 85,2 por ciento de los participantes calificaron el tratamiento con cannabinoides como bien tolerado. Este porcentaje aumentó al 93% en la fase de seguimiento. Por término medio, el dronabinol se tomó durante 382 días, es decir, algo más de un año.

La mayoría de los participantes mantuvo una dosis constante de dronabinol tras el ajuste de la dosis. Esto indica que no hay desarrollo de tolerancia a los efectos terapéuticos: 63 sujetos mantuvieron la misma dosis y 24 la redujeron durante el estudio. Sólo 19 sujetos aumentaron temporalmente la dosis.

Por ello, los temores sobre la dependencia y el potencial de abuso del dronabinol son en su mayoría infundados: sólo una persona mostró signos leves de dependencia del cannabis durante el período de seguimiento. No se produjeron casos de abuso. La mayoría de los participantes pudieron interrumpir el dronabinol sin problemas al finalizar el estudio: Sólo 6 sujetos en los estudios de etiqueta abierta y 4 sujetos en el estudio a largo plazo experimentaron síntomas de abstinencia. Éstos incluyeron alteraciones del sueño, nerviosismo y un aumento del dolor tras la interrupción del tratamiento.

En general, el estudio demuestra que el dronabinol está bien tolerado y es seguro. El dolor neuropático puede aliviarse durante un largo periodo de tiempo, aunque todavía no se ha demostrado un alivio significativo del dolor en comparación con el placebo. Dado que otros medicamentos para la neuropatía no suelen ser más eficaces y además conllevan efectos secundarios, el dronabinol puede ser una opción de tratamiento prometedora: Debido a sus efectos analgésicos, sedantes, anticonvulsivos, antiinflamatorios y ansiolíticos, el dronabinol puede aliviar los síntomas de diversas maneras. «En general, el médico debe tomar decisiones caso por caso por la amplia gama de efectos secundarios asociados con las diversas opciones de tratamiento, especialmente para las terapias combinadas.»

Conclusión

Los resultados de los estudios realizados hasta la fecha sobre la eficacia del cannabis como medicamento para los síntomas asociados a la esclerosis múltiple, como los espasmos, los dolores crónicos y la inflamación, son alentadores para los pacientes. Numerosos testimonios de pacientes que buscan tratamiento con cannabis indican que el cannabis medicinal puede aliviar los síntomas. También suelen alabar que su calidad de sueño mejora, al igual que su calidad de vida en general. Además, la esclerosis múltiple es una de las pocas indicaciones establecidas para el uso del cannabis medicinal.

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Fuente: https://www.kalapa-clinic.com/esclerosis-multiple-em-tratamiento-cannabis-medicinal/